………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
…………………………………
	(imię i nazwisko)
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania)
…………………………………
	(nr telefonu)

Wójt Gminy Stanin
Stanin 62
21 -422 Stanin

WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
Na podstawie art. 71 ust. 2 i art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. 
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2021 r. poz. 247) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
zgodnie z § .................... ust. 1 pkt .................... Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 
10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. 2019 poz. 1839) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko jest wymagane/ może być wymagane.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania decyzji ....................

.....................................
(podpis wnioskodawcy lub
osoby upoważnionej)

Załączniki obowiązkowe:
1.	Raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko – w czterech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych lub
2.	Karta informacyjna przedsięwzięcia w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – w czterech egzemplarzach wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych,
3.	Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
4.	Mapa w skali zapewniającej czytelność przedstawionych danych z zaznaczonym przewidywanym terenem, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz z zaznaczonym przewidywanym obszarem, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, wraz z zapisem mapy w formie elektronicznej,
5.	Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
6.	Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
7.	Pełnomocnictwo upoważniające wnioskodawcę do reprezentowania inwestora,
8.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.